(Quais estruturas causam a dor nas costas? Obviamente os elementos que circundam a coluna vertebral. Então vamos estudar a coluna vertebral e estes envoltórios).

Segmentos da coluna vertebral. A coluna vertebral é dividida em segmentos conforme uma linha imaginária. Podemos a dividir conforme essas linhas em 4 partes. De cima para baixo, a parte superior denominamos decoluna cervical que é formada por 7 vértebras, que como veremos mais à frente tem suas caracteristicas próprias. O segmento logo abaixo recebe a denominação de coluna torácica ou dorsal, esta é composta por 12 vértebras que também tem vertebras com características próprias.  Abaixo deste segmento temos o segmento que denominaremos  coluna lombar, que está composta por 5 vértebras e que também tem suas características próprias e por último  a coluna sacral, que tem 5 peças fusionadas e uma parte mais inferior que é denominda de cóccix, que tem 4 peças também fusionadas. Assim a coluna vertebral é formada por 33 vértebras e está unida entre si por 28 discos vertebrais.

Que elementos formam a coluna vertebral? A coluna vertebebral é formada basicamente por vértebras (33) e discos (28, que correspondem a um quarto do comprimento total da coluna vertebral). Podemos dizer que a coluna verebral é uma estrutura complexa que conecta a parte superior do corpo (torax e MMSS) à parte inferior do corpo (pelve e MMII).

1.      Vértebras são estruturas ósseas rígidas que apresentam características gerais, regionais e individuais próprias.

O empilhamento das vertebras, separadas ou unidas pelos discos intervertebrais vão constituir um conjunto que denominamos de coluna vertebral. Este empilhamento ósseo dá o suporte para manter o corpo ereto.

O limite superior da coluna se faz com o crânio através do contado com o osso occipital. O limite inferior da coluna se faz articulando com o osso do quadril (ilíaco). Uma vértebra típica é composta de um corpo, arcos, lâminas, pedículos, articulacões posteriores que são de 4 por vértebra  e são revestidas por uma cartilagem e por tecido sinovial, os processos transversos e finalmene o processo espinhoso. A vertebra é constituida principalmente por osso esponjoso  (60%) que preenche o interior dela e por osso compacto (40%) que reveste de uma maneira fina a superficie da vértebra ou seja a camada externa constituindo o que chamamos de cortical.

Analisemos algumas características individuais interessantes das vértebras:

A primeira vértebra cervical não tem corpo vertebral e é conhecida como atlas.

A segunda vértebra cervical tambem conhecida como áxis apresenta um processo ósseo extremamente forte denominado dente ou processo odontóide que se localiza superiormente e articula-se como o arco anterior do Atlas.

As vértebras de número 3 a 6, vertebras cervicais apresentam o processo espinhoso bifido.

A sétima vertebra cervical apresenta o processo espinhoso longo e proeminente.

As vértebras torácicas são fixas porque estão presas ao gradeado costal.

É na coluna lombar que se localiza o ponto gravitacional da coluna.

A coluna torácica tem uma curva cifótica que é considerada primária porque está presente ao nascimento, já a curvatura lordótica cervical e lombar é secundária, porque, ela só se desenvolve, porque temos que sustentar a cabeça e  sentar por vontade própria e isso já inicia-se nos primeiros anos de vida.

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2.      Disco intervertebral: é uma estrutura hidrodinâmica elástica interposta entre duas vértebras adjacentes, constituída por um gel de mucopolissacarídeo que contem fibras anulares, às quais se prendem às placas externas dos corpos vertebrais adjacentes, entrecruzando-se em planos. O disco possui um núcleo central envolvido por camadas de fibras anulares que mantêm a separação das placas externas dos corpos vertebrais, permitindo pouco movimento entre as vértebras.

Um pouco complicado, não acha? Que nada.  O disco parece um chiclete que foi lançado em 1983, como assim, há no mercado um chiclete grande, arredondado e que contém um recheio líquido em seu interior, vários sabores, experimente! Este ciclete é o fresh´n up babbaloo, fabricado pela Adams, não confunda com  o tradiocional tijolinho – ping pong.

O disco se parece com este ciclete, então,  podemos dizer que os discos são estruturas macias, gelatinosas e elásticas. Sua parte central é denominada núcleo pulposo é a parte que o contém ânulo fibroso.

Características do núcleo pulposo: pela sua consistência gelatinosa-semilíquida não pode comprimir-se, e sim deformar-se. Atua como um amortecedor hidráulico, que distribui as pressões recebidas para toda superfície interna do anel fibroso. Este, pela elasticidade de suas fibras, atua como amortecedor elástico que equilibra as pressões transmitidadas pelo núcleo. Os discos só são vascularizados no período embrionário, depois disso sua nutrição ocorre por embebição, ou seja por difusão que ocorre através das placas cartilaginosas e é menor na porção posterior do anel. Como é então a inervação do disco vertebral? Todos sabem que a coluna contém um cordão nervoso, chamado de medula, desta partem os nervos que levam os músculos a realizar movimentos e informar a sua localização assim como levar a sensibilidade. Quando os nervos raquianos saem pelo buraco de conjugação emitem pequenos filetes nervosos que retrocedem e inervam parte das estruturas adjacentes. Este pequeno nervo recebe a denominação de nervo sinovertebral, ele se divide em dois ramos menores  um maior ascendente e um menor descendente. Este nervo  tem um papel importante na inervação da parte posterior do disco e do ligamento longitudinal posterior. Além dessa inervação existe um suplemento de um a dois ramos da cadeia simpática principalmente na região lombar que se comunica com o ramo ventral espinhal primário. Na região lombar o principal ponto de dor sem dúvida esta localizado no disco vertebral, e ele é inervado em toda sua circunferência  pelo nervo sinovertebral e ramos dos ramos comunicantes cinzentos. Afinal o que transmite a dor?  Estruturalmente e funcionalmente as raizes nervosas são somáticas e simpáticas. Mas isso é uma capítulo que explicaremos em um outro momento.

3.      Além das vértebras e discos a coluna é constituída por ligamentos, tendões, músculos, nervos e vasos sanguíneos.

3.1.Ligamentos  servem para conectar todas as vértebras e discos entre si, eles formam cordoalhas, que embora  finas e fibrosa apresentam grande elasticidade. É através delas que a coluna se movimenta e se estabiliza. Estes ligamentos, auxiliados pelos tendões e músculos formam os pilares da estabilização e do movimento de toda a coluna

3.1.1.      Ligamento amarelo (80% de elastina e 20 % de colágeno, é o mais importante ligamento e tem como função unir as lâminas das vértebras, caracerística importante, aumenta de espessura a medida que desce na coluna)

3.1.2.      Ligamento vertebral comum anterior (é uma trama complexa conjuntiva de dois sistemas de fibras conjuntivas: uma de fibras longas que recobre a face anterior dos corpos vertebrais e dos discos, principalmente na região dorsal e parcialmente nas regiões cervicais e lombares e outro sistema de fibras curtas que passa de um corpo ao outro formando uma espécie de envólucro contínuo.

3.1.3.      Ligamento vertebral comum posterior também chamado de Ligamento  longitudinal posterior (cobre a face posterior dos corpos vertebrais, sendo apenas uma camada anular externa, é a estrutura ligamentar provavelmente mais fraca da coluna, principalmente na parte póstero-lateral do anel fibroso, fato este que favorece ao maior número de roturas do disco nesses pontos, fato este já descrito por Mixter em 1934)

3.1.4.      Ligamento supra-espinhoso (unem as extremidades dorsais dos processos espinhosos de cada vértebra, sendo muito desenvolvidos na região cervical)

3.1.5.      Ligamentos inter-espinhosos (unen os processos  ou apófises espinhais adjacentes e dividem-se em tres partes: ventral, medial e dorsal. Eles tem mais colágeno o que dá a eles uma função mais estabilizadora pois com menos extensibilidade dariam um suporte mecânico. Eles  ligam os processos trasversos adjacentes, podem ser chamados de ligamentos intertransversos).

3.2.Tendões (são estruturas que unem as porcões proximais e distais dos músculos aos ossos)

3.3.Músculos (são as estruturas motoras da coluna vertebral, são comandados pelos estímulos nervosos que emergem do cérebro passando pela medula espinhal e terminando nos próprios músculos. Os músculos das costas, junto com os músculos abdominais, dos quadris formam os pilares de sustentação  da postura ereta que o homem assumiu tendo com funções o movimento, a sustentação e o equilíbrio contra a gravidade. Músculos antigravitacionais – são aqueles que tem por função manter o equilíbrio do corpo contra a força da gravidade. Estes músculos estão em contração permanente suave e reflexa, recebem um influxo nervoso através de fibras nervosas oriundas da área motora do cérebro (da via piramidal)  aos neurônios dos cornos anteriores da mêdula espinhal. Estes músculos esqueléticos podem ser agrupados em dois grupos distintos: os dinâmicos que realizam movimentos ativos nas articulações conforme a necessidade do momento e os posturais que mantêm estática na posição em pé, ou melhor ereta a posição do corpo por contração tônica reflexa, nessa função estes músculos são auxiliados pelas cápsulas e ligamentos articulares). 

3.4.Vasos sanguíneos

3.4.1.      Devemos considerar o sangue que chega – arterial

A coluna cervical recebe sangue das arterias vertebrais.

A coluna torácica das artérias intercostais, ramos diretos da aorta.

A coluna lombar é suprida pelas artérias lombares.

3.4.2.      Devemos considerar o sangue que sai – venoso

Plexo venoso interno - localizado dentro do canal raquiano

Plexo venoso externo  - localizado fora do canal raquiano

Este conjunto é conhecido como plexo venoso de Batson.

Veias iliácas que drenam para veia cava inferior

Veias jugulares internas, veia cava superior, veia ázigo, veias intercostais e veias lombares.

3.5.Raízes nervosas da coluna vertebral

O que é  canal raquiano? O que é forame intervertebral? Quantos pares de raízes emergem da coluna vertebral?

Como falamos as vértebras empilhadas formam a coluna espinal, e se observarmos de cima para baixo veremos um orifício ao qual denominaremos de canal raquiano ou vertebral ou medular. Dentro dele caminha um cordão de tecido nervoso que vem do encéfalo que denominamos de mêdula, esta termina ao nível da vértebra  L1 ou L2. Lateralmente ao empilhamento vertebral percebemos um outro orificio ou buraco que surge a cada duas vertebras unidas por um disco intervertebral anteriormente e pelas articulações posteriores posteriormente. Este buraco é denominado de forame intervertebral ou de conjugação ou recessos laterais pois surgem bilateralmente. É por aí que as raíz nervosa deixa o canal raquiano e se dirige aos músculos, vasos, ossos, pele entre outros tecidos.

Portanto podemos dizer que além de sustentar quase todo o peso do corpo, e auxiliar na movimentodos MMSS, MMII e na locomoção tem como principal função proteger a medula e os nervos espinhais.

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Relação entre as raízes e os discos intervertebrais. As raízes nervosas, saindo da medula seguem um trajeto oblíquo e descendente e aos pares, saindo pelos forames intervertebrais,  formados entre a vértebra que leva seu mesmo número e a seguinte, mas isso só ocorre a partir da primeira vértebra torácica. Assim na região lombar teremos VERTEBRA L5 SAI RAIZ S1, VERTEBRA L4 SAI RAIZ L5. Na região torácica teremos VERTEBRA TI SAI RAIZ T2, VERTEBRA T2 SAI RAIZ T3. 

Na região cervical temos 8 raízes e 7 vértebras, então como fica?

Raízes espinhais são aqueles  nervos que emergem da medula espinal e passam pelo forame intervertebral. São  no total de 31 pares nervos espinhais.

Temos 8 pares de raízes cervicais, sendo que o primeiro par sai acima da primeira vértebra cervical ou seja o axis, e os subsequentes abaixo das vértebras subsequentes.

Temos que:

VÉRTEBRA C1 SAI RAIZ C2, ou seja tem na sua borda inferior a raiz C2

VÉRTEBRA C2 SAI RAIZ C3,

VÉRTEBRA C3 SAI RAIZ C4,

VÉRTEBRA C4 SAI RAIZ C5,

VÉRTEBRA C5 SAI RAIZ C6,

VÉRTEBRA C6 SAI RAIZ C7

VÉRTEBRA C7 SAI RAIZ C8,

A partir de T1 as raízes saem aos pares no nível das bordas inferiores da vértebras. VÉRTEBRA T1 SAI RAIZ T2. Temos 12 raízes torácicas, 5 lombares e as 5 sacrais e 1 coccígeo.

Como são formados os nervos espinhais?  Cada nervo espinhal é formado pela união das raízes dorsal (sensitiva) e ventral (motora), as quais se ligam, respectivamente, aos sulcos lateral posterior e lateral anterior da medula através de filamentos radiculares. A raiz ventral emerge da superfície ventral da medula espinhal como diversas radículas ou filamentos que em geral se combinam para formar dois feixes próximos ao forame intervertebral. A raiz dorsal é maior que a raiz ventral em tamanho e número de radículas; estas prendem-se ao longo do sulco lateral posterior da medula espinhal e unem-se para formar dois feixes que penetram no gânglio espinhal. As raízes ventral e dorsal unem-se imediatamente além do gânglio espinhal para formar o nervo espinhal, que então emerge através do forame interespinhal.

O que é gânglio espinhal? O gânglio espinhal é um conjunto de células nervosas na raiz dorsal do nervo espinhal. Tem forma oval e tamanho proporcional à raiz dorsal na qual se situa. Está próximo ao forame intervertebral.

O nervo espinhal ou raquiano separa-se em duas divisões primárias, uma dorsal e uma ventral, imediatamente após a junção das duas raízes. A porção dorsal ou posterior também é denominada de sensitiva e normalmente caminham isoladas, ao contrário dos ramos ventrais ou anteriores ou motores que tendem a se agrupar através de anastomoses entre si e à medida que descem na coluna formam subconjuntos de fibras e gânglios para formar plexos. São descritos 6 plexos: cervical, braquial, nervos intercostais, plexo lombar e plexo sacro-coccégeno.

Porcão dorsal dos Nervos Espinhais.   Os ramos dorsais dos nervos espinhais, geralmente menores do que os ventrais e direcionados posteriormente, se dividem (exceto para o primeiro cervical, quarto e quinto sacrais e o coccígeo) em ramos medial e lateral para inervarem os músculos e a pele das regiões posteriores do pescoço e do tronco. Esta inervação sensitiva dos nervos espinhais quando chegam a superfície do corpo  respeitam faixas ou metâmeros de superfície, e através destas faixas podemos identificar o nervo espinhal lesado.

Porcão ventral dos Nervos Espinhais. Os ramos ventrais dos nervos espinhais inervam os membros e as faces anterolaterais do tronco. O cervical, lombar e sacral unem-se perto de suas origens para formar plexos. É através da perda motora definida que podemos identificar qual é a raiz espinhal comprometida.

É possível através de áreas de dormência ou anestesia da pele determinarmos quais são os nervos espinhais lesados? Sim

Por exemplo:

Anestesia no metâmero da linha mamilar corresponde às raízes T4.

Anestesia no metâmero da região umbilical corresponde às raízes T10.

Anestesia no metâmero da região inguinal corresponde às raízes T12

Anestesia na parte medial do pé corresponde à raiz L4

Anestesia na parte média do pé corresponde à raiz L5

Anestesia na parte lateral do pé corresponde à raiz S1

Fraquezas musculares ou diminuição ou perda de reflexos podem localizar nervos espinhais específicos? Sim

A lesão da raiz C5 pode ser revelada por perda da função motora do m. deltoide, por dormência na porção lateral do braço, por perda do reflexo bicipital.

A lesão da raiz C6 pode ser revelada por perda da função motora de extensão do punho, perda do reflexo braquiradial e perda da sensibilidade da porção lateral do antebraço.

A lesão da raiz C7 pode ser revelada por perda da função motora de flexão do punho, pela perda do reflexo tricipital e pela perda da sensibilidade da porção mediana da mão.

A lesão da raiz C8 pode ser revelada por perda da função motora de flexão dos dedos, não tem função reflexa e pela perda da sensibilidade da porção medial do ante braço.

A lesão da raiz L4 pode ser revelada por perda da função motora do músculo tibial anterior que dá asupinação do pé, a perda da função reflexa leva a diminuição ou abolição do reflexo patelar, a perda da sensibilidade corresponde a porção medial do pé.

A lesão da raiz L5 pode ser revelada por perda da função motora do extensor longo dos dedos do pé. Não há função reflexa para ele e o dermátomo correspondente à porção mediana do pé.

A lesão da raiz S1 pode ser revelada por perda da função motora do músculo fíbular longo e curto, há função reflexa perdida é a diminuição do reflexo aquileu ou sua total abolição e o dermátomo correspondente é a porção lateral do pé.

O que é dermátomo? Denominamos de dermátomo o território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal.

      O que é dermátomo? Denominamos de dermátomo o território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal.