A coluna vertebral e seus envoltórios
Vamos falar um pouco da Anatomia da Coluna Vertebral
(Quais estruturas causam a dor nas costas? Obviamente
os elementos que circundam a coluna vertebral. Então vamos estudar a coluna
vertebral e estes envoltórios).
Segmentos da
coluna vertebral. A coluna vertebral é dividida em segmentos
conforme uma linha imaginária. Podemos a dividir conforme essas linhas em 4 partes. De cima para baixo, a parte superior
denominamos decoluna cervical que é formada por 7 vértebras, que como veremos mais à frente tem suas
caracteristicas próprias. O segmento logo abaixo recebe a denominação de coluna
torácica ou dorsal, esta é composta por 12 vértebras que também tem
vertebras com características próprias. Abaixo deste segmento temos
o segmento que denominaremos coluna lombar, que está composta
por 5 vértebras e que também tem suas características
próprias e por último a coluna sacral, que tem 5
peças fusionadas e uma parte mais inferior que é denominda de cóccix, que tem 4
peças também fusionadas. Assim a coluna vertebral é formada por 33 vértebras e
está unida entre si por 28 discos vertebrais.
Que
elementos formam a coluna vertebral? A coluna vertebebral é
formada basicamente por vértebras (33) e discos (28, que correspondem a um
quarto do comprimento total da coluna vertebral). Podemos dizer que a coluna
verebral é uma estrutura complexa que conecta a parte superior do corpo (torax
e MMSS) à parte inferior do corpo (pelve e MMII).
1. Vértebras são
estruturas ósseas rígidas que apresentam características gerais, regionais e
individuais próprias.
O empilhamento das vertebras,
separadas ou unidas pelos discos intervertebrais vão constituir um conjunto que
denominamos de coluna vertebral. Este empilhamento ósseo dá o suporte para
manter o corpo ereto.
O limite superior da coluna se
faz com o crânio através do contado com o osso occipital. O limite inferior da
coluna se faz articulando com o osso do quadril (ilíaco). Uma vértebra
típica é composta de um corpo, arcos, lâminas, pedículos, articulacões
posteriores que são de 4 por
vértebra e são revestidas por uma cartilagem e por tecido sinovial,
os processos transversos e finalmene o processo espinhoso. A vertebra é
constituida principalmente por osso esponjoso (60%) que preenche o
interior dela e por osso compacto (40%) que reveste de uma maneira fina a
superficie da vértebra ou seja a camada externa constituindo
o que chamamos de cortical.
Analisemos algumas
características individuais interessantes das vértebras:
A primeira vértebra cervical
não tem corpo vertebral e é conhecida como atlas.
A segunda vértebra cervical
tambem conhecida como áxis apresenta um processo ósseo extremamente forte
denominado dente ou processo odontóide que se localiza superiormente e
articula-se como o arco anterior do Atlas.
As vértebras de número 3 a 6,
vertebras cervicais apresentam o processo espinhoso bifido.
A sétima vertebra cervical
apresenta o processo espinhoso longo e proeminente.
As vértebras torácicas são
fixas porque estão presas ao gradeado costal.
É na coluna lombar que se
localiza o ponto gravitacional da coluna.
A coluna torácica tem uma
curva cifótica que é considerada primária porque está presente ao nascimento,
já a curvatura lordótica cervical e lombar é secundária, porque, ela só se
desenvolve, porque temos que sustentar a cabeça e sentar por vontade
própria e isso já inicia-se nos primeiros anos de vida.
Amphetamine500mg | Dreamstime.com - Parte
Do Vertebral Foto
Amphetamine500mg | Dreamstime.com - As partes do Spine Foto
2. Disco
intervertebral: é uma estrutura hidrodinâmica elástica interposta
entre duas vértebras adjacentes, constituída por um gel de mucopolissacarídeo
que contem fibras anulares, às quais se prendem às placas externas dos corpos
vertebrais adjacentes, entrecruzando-se em planos. O disco possui um núcleo
central envolvido por camadas de fibras anulares que mantêm a separação das
placas externas dos corpos vertebrais, permitindo pouco movimento entre as
vértebras.
Um pouco complicado, não acha?
Que nada. O disco parece um chiclete que foi lançado em 1983, como
assim, há no mercado um chiclete grande, arredondado e que contém um recheio
líquido em seu interior, vários sabores, experimente!
Este ciclete é o fresh´n up babbaloo, fabricado pela Adams, não confunda
com o tradiocional tijolinho – ping pong.
O disco se parece com este
ciclete, então, podemos dizer que os discos são estruturas macias,
gelatinosas e elásticas. Sua parte central é denominada núcleo pulposo é a
parte que o contém ânulo fibroso.
Características
do núcleo pulposo: pela sua consistência gelatinosa-semilíquida
não pode comprimir-se, e sim deformar-se. Atua como um amortecedor hidráulico,
que distribui as pressões recebidas para toda superfície interna do anel
fibroso. Este, pela elasticidade de suas fibras, atua como amortecedor elástico
que equilibra as pressões transmitidadas pelo núcleo. Os discos só são
vascularizados no período embrionário, depois disso sua nutrição ocorre por
embebição, ou seja por difusão que ocorre
através das placas cartilaginosas e é menor na porção posterior do anel. Como é
então a inervação do disco vertebral? Todos sabem que a coluna contém um cordão
nervoso, chamado de medula, desta partem os nervos que levam os músculos a
realizar movimentos e informar a sua localização assim como levar a
sensibilidade. Quando os nervos raquianos saem pelo buraco de conjugação emitem
pequenos filetes nervosos que retrocedem e inervam parte das estruturas
adjacentes. Este pequeno nervo recebe a denominação de nervo sinovertebral, ele
se divide em dois ramos menores um maior ascendente e um menor
descendente. Este nervo tem um papel importante na inervação da
parte posterior do disco e do ligamento longitudinal posterior. Além dessa
inervação existe um suplemento de um a dois ramos da cadeia simpática
principalmente na região lombar que se comunica com o ramo ventral espinhal
primário. Na região lombar o principal ponto de dor sem dúvida esta localizado
no disco vertebral, e ele é inervado em toda sua
circunferência pelo nervo sinovertebral e ramos dos ramos
comunicantes cinzentos. Afinal o que transmite a dor? Estruturalmente
e funcionalmente as raizes nervosas são somáticas e simpáticas. Mas isso é uma
capítulo que explicaremos em um outro momento.
3. Além
das vértebras e discos a coluna é constituída por ligamentos, tendões,
músculos, nervos e vasos sanguíneos.
3.1.Ligamentos servem
para conectar todas as vértebras e discos entre si, eles formam cordoalhas, que
embora finas e fibrosa apresentam grande elasticidade. É através
delas que a coluna se movimenta e se estabiliza. Estes ligamentos, auxiliados
pelos tendões e músculos formam os pilares da estabilização e do movimento de
toda a coluna
3.1.1. Ligamento
amarelo (80% de elastina e 20 % de colágeno, é o
mais importante ligamento e tem como função unir as lâminas das vértebras,
caracerística importante, aumenta de espessura a medida que desce na coluna)
3.1.2. Ligamento
vertebral comum anterior (é uma trama complexa
conjuntiva de dois sistemas de fibras conjuntivas: uma de fibras
longas que recobre a face anterior dos corpos vertebrais e dos discos,
principalmente na região dorsal e parcialmente nas regiões cervicais e lombares
e outro sistema de fibras curtas que passa de um corpo ao outro formando uma
espécie de envólucro contínuo.
3.1.3. Ligamento
vertebral comum posterior também chamado de Ligamento longitudinal
posterior (cobre a face posterior dos corpos vertebrais, sendo apenas uma
camada anular externa, é a estrutura ligamentar provavelmente mais fraca da
coluna, principalmente na parte póstero-lateral do anel fibroso, fato este que
favorece ao maior número de roturas do disco nesses pontos, fato este já
descrito por Mixter em 1934)
3.1.4. Ligamento supra-espinhoso (unem as extremidades dorsais dos
processos espinhosos de cada vértebra, sendo muito desenvolvidos na região
cervical)
3.1.5. Ligamentos
inter-espinhosos (unen os processos ou apófises espinhais adjacentes
e dividem-se em tres partes: ventral, medial e dorsal. Eles tem mais colágeno o
que dá a eles uma função mais estabilizadora pois com
menos extensibilidade dariam um suporte mecânico. Eles ligam os
processos trasversos adjacentes, podem ser chamados de ligamentos
intertransversos).
3.2.Tendões (são
estruturas que unem as porcões proximais e distais dos músculos aos ossos)
3.3.Músculos
(são as estruturas motoras da coluna vertebral, são comandados pelos estímulos
nervosos que emergem do cérebro passando pela medula espinhal e terminando
nos próprios músculos. Os músculos das costas, junto com os músculos
abdominais, dos quadris formam os pilares de sustentação da postura
ereta que o homem assumiu tendo com funções o movimento, a sustentação e o
equilíbrio contra a gravidade. Músculos antigravitacionais – são aqueles que
tem por função manter o equilíbrio do corpo contra a força da gravidade. Estes
músculos estão em contração permanente suave e reflexa, recebem um influxo
nervoso através de fibras nervosas oriundas da área motora do cérebro (da via
piramidal) aos neurônios dos cornos anteriores da mêdula espinhal.
Estes músculos esqueléticos podem ser agrupados em dois grupos distintos: os
dinâmicos que realizam movimentos ativos nas articulações conforme a
necessidade do momento e os posturais que mantêm estática na posição em pé, ou
melhor ereta a posição do corpo por contração tônica reflexa, nessa função
estes músculos são auxiliados pelas cápsulas e ligamentos articulares).
3.4.Vasos
sanguíneos
3.4.1. Devemos
considerar o sangue que chega – arterial
A coluna cervical recebe sangue das arterias vertebrais.
A coluna torácica das artérias intercostais, ramos diretos da aorta.
A coluna lombar é suprida pelas artérias lombares.
3.4.2. Devemos
considerar o sangue que sai – venoso
Plexo venoso interno - localizado dentro do canal raquiano
Plexo venoso externo - localizado fora do canal raquiano
Este conjunto é conhecido como plexo venoso de Batson.
Veias iliácas que drenam para veia cava inferior
Veias jugulares internas, veia cava superior, veia
ázigo, veias intercostais e veias lombares.
3.5.Raízes nervosas da coluna vertebral
O que
é canal raquiano? O que é forame intervertebral? Quantos
pares de raízes emergem da coluna vertebral?
Como falamos as vértebras empilhadas formam a coluna espinal, e se
observarmos de cima para baixo veremos um
orifício ao qual denominaremos de canal raquiano ou vertebral ou medular.
Dentro dele caminha um cordão de tecido nervoso que vem do encéfalo que
denominamos de mêdula, esta termina ao nível da vértebra L1 ou L2.
Lateralmente ao empilhamento vertebral percebemos um
outro orificio ou buraco que surge a cada duas vertebras unidas por
um disco intervertebral anteriormente e pelas articulações posteriores
posteriormente. Este buraco é denominado de forame intervertebral ou de
conjugação ou recessos laterais pois surgem
bilateralmente. É por aí que as raíz nervosa deixa o
canal raquiano e se dirige aos músculos, vasos, ossos, pele entre outros
tecidos.
Portanto podemos dizer que além de sustentar quase todo o peso do corpo,
e auxiliar na movimentodos MMSS, MMII e na locomoção tem como principal
função proteger a medula e os nervos espinhais.
Eraxion | Dreamstime.com - Spinal Cord Foto
Relação entre as raízes e os discos intervertebrais. As raízes nervosas,
saindo da medula seguem um trajeto oblíquo e descendente e aos pares, saindo
pelos forames intervertebrais, formados entre a vértebra que leva
seu mesmo número e a seguinte, mas isso só ocorre a partir da primeira vértebra
torácica. Assim na região lombar teremos VERTEBRA L5 SAI RAIZ S1, VERTEBRA L4 SAI
RAIZ L5. Na região torácica teremos VERTEBRA TI SAI RAIZ T2, VERTEBRA T2 SAI
RAIZ T3.
Na região cervical temos 8 raízes e 7
vértebras, então como fica?
Raízes espinhais são aqueles nervos que emergem da medula
espinal e passam pelo forame intervertebral. São no total de 31
pares nervos espinhais.
Temos 8 pares de raízes cervicais,
sendo que o primeiro par sai acima da primeira vértebra cervical ou seja o
axis, e os subsequentes abaixo das vértebras subsequentes.
Temos que:
VÉRTEBRA C1 SAI RAIZ C2, ou seja tem
na sua borda inferior a raiz C2
VÉRTEBRA C2 SAI RAIZ C3,
VÉRTEBRA C3 SAI RAIZ C4,
VÉRTEBRA C4 SAI RAIZ C5,
VÉRTEBRA C5 SAI RAIZ C6,
VÉRTEBRA C6 SAI RAIZ C7
VÉRTEBRA C7 SAI RAIZ C8,
A partir de T1 as raízes saem aos pares no nível das bordas
inferiores da vértebras. VÉRTEBRA T1 SAI RAIZ T2.
Temos 12 raízes torácicas, 5 lombares e as 5
sacrais e 1 coccígeo.
Como são
formados os nervos espinhais? Cada nervo espinhal é formado
pela união das raízes dorsal (sensitiva) e ventral (motora), as quais se ligam,
respectivamente, aos sulcos lateral posterior e lateral
anterior da medula através de filamentos radiculares. A raiz
ventral emerge da superfície ventral da medula espinhal como diversas
radículas ou filamentos que em geral se combinam para formar dois feixes
próximos ao forame intervertebral. A raiz dorsal é maior
que a raiz ventral em tamanho e número de radículas;
estas prendem-se ao longo do sulco lateral posterior da medula
espinhal e unem-se para formar dois feixes que penetram no gânglio espinhal. As
raízes ventral e dorsal unem-se imediatamente além do gânglio espinhal para
formar o nervo espinhal, que então emerge através do forame interespinhal.
O que é gânglio espinhal? O gânglio espinhal é
um conjunto de células nervosas na raiz dorsal do nervo espinhal. Tem forma oval e tamanho proporcional à raiz dorsal na qual se situa.
Está próximo ao forame intervertebral.
O nervo
espinhal ou raquiano separa-se em duas divisões primárias, uma dorsal e
uma ventral, imediatamente após a junção das duas raízes. A porção
dorsal ou posterior também é denominada de sensitiva e normalmente caminham
isoladas, ao contrário dos ramos ventrais ou anteriores ou motores que tendem a
se agrupar através de anastomoses entre si e à medida que descem na coluna
formam subconjuntos de fibras e gânglios para formar plexos. São
descritos 6 plexos: cervical, braquial,
nervos intercostais, plexo lombar e plexo sacro-coccégeno.
Porcão
dorsal dos Nervos Espinhais. Os ramos dorsais dos nervos
espinhais, geralmente menores do que os ventrais e direcionados posteriormente,
se dividem (exceto para o primeiro cervical, quarto e quinto sacrais e o
coccígeo) em ramos medial e lateral para inervarem os músculos e a pele das
regiões posteriores do pescoço e do tronco. Esta inervação sensitiva dos nervos
espinhais quando chegam a superfície do
corpo respeitam faixas ou metâmeros de superfície, e através destas
faixas podemos identificar o nervo espinhal lesado.
Porcão
ventral dos Nervos Espinhais. Os ramos ventrais dos nervos espinhais inervam os
membros e as faces anterolaterais do tronco. O cervical,
lombar e sacral unem-se perto de suas origens para formar plexos. É
através da perda motora definida que podemos identificar qual é a raiz espinhal
comprometida.
É possível
através de áreas de dormência ou anestesia da pele determinarmos quais são os
nervos espinhais lesados? Sim
Por
exemplo:
Anestesia
no metâmero da linha mamilar corresponde às raízes T4.
Anestesia
no metâmero da região umbilical corresponde às raízes T10.
Anestesia
no metâmero da região inguinal corresponde às raízes T12
Anestesia
na parte medial do pé corresponde à raiz L4
Anestesia
na parte média do pé corresponde à raiz L5
Anestesia
na parte lateral do pé corresponde à raiz S1
Fraquezas
musculares ou diminuição ou perda de reflexos podem localizar nervos espinhais
específicos? Sim
A lesão
da raiz C5 pode ser revelada por perda da função motora do m. deltoide, por
dormência na porção lateral do braço, por perda do reflexo bicipital.
A lesão
da raiz C6 pode ser revelada por perda da função motora de extensão do punho,
perda do reflexo braquiradial e perda da
sensibilidade da porção lateral do antebraço.
A lesão
da raiz C7 pode ser revelada por perda da função motora de flexão do punho,
pela perda do reflexo tricipital e pela perda da sensibilidade da porção
mediana da mão.
A lesão
da raiz C8 pode ser revelada por perda da função motora de flexão dos dedos,
não tem função reflexa e pela perda da sensibilidade da porção medial do ante braço.
A lesão
da raiz L4 pode ser revelada por perda da função motora do músculo tibial
anterior que dá asupinação do pé, a perda da
função reflexa leva a diminuição ou abolição do reflexo patelar, a perda da
sensibilidade corresponde a porção medial do
pé.
A lesão
da raiz L5 pode ser revelada por perda da função motora do extensor longo dos
dedos do pé. Não há função reflexa para ele e o dermátomo correspondente
à porção mediana do pé.
A lesão
da raiz S1 pode ser revelada por perda da função motora do músculo fíbular longo e curto, há função reflexa perdida é a
diminuição do reflexo aquileu ou sua total
abolição e o dermátomo correspondente é a porção
lateral do pé.
O que
é dermátomo? Denominamos de dermátomo o território cutâneo inervado por fibras de
uma única raiz dorsal.
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é dermátomo? Denominamos de dermátomo o
território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal.
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